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在宅医療ナビ

現役医師が書く、在宅医療の公平な情報発信サイト

在宅医療を始めるには

<目次>

 

(1)在宅医療を始める前に

  • 在宅医療を始めるには、患者さんと家族の「家に帰って過ごしたい」「家にいてほしい」という思いが大切

在宅医療を始めるきっかけは、多くの場合は、病院や診療所の先生や看護師さんや医療連携スタッフ、あるいは介護サービスを受けてらっしゃる方は、ケアマネージャーさん、施設の介護士さんなどの働きかけです。

もし、あなたが、家族に在宅医療を受けてほしいと望んでいるなら、勇気を出して、主治医や看護師さんや介護スタッフに相談してみましょう。

あなたの近くに手を貸してくれる人が誰かいます。

 

在宅医療を始めるに際して大切なことがあります。

それは、患者さん本人と家族の「家に帰って過ごしたい」「家にいてほしい」という思いです。

この思いがあれば、遠慮は要りません。

一歩、前に足を踏み出しましょう。

 

(2)在宅医療を始める時に相談する人

1.通院から在宅医療

あなたの家族が、先月までは定期的に病院や診療所などの医療機関に通院していたが、脳梗塞の後遺症があったり、認知症の病状が進んで、自分一人では医療機関に通うことはできなくなった。あなたが付きそうにしても、平日に休みが取れない。困ったなあ〜。

このように日常生活を行うのができなくなった人は介護保険の介護サービスが必要な人がほとんどです。

いま、介護サービスを利用している患者さんは、まずケアマネージャーさんに相談しましょう。

ケアマネージャーは介護支援専門員と言って介護が必要な人のために、どういった介護サービスが必要なのか、一人一人の状態に合わせた介護サービス計画(ケアプラン)を作成し、介護サービスの調整、管理を行う専門職です。

大抵のケアマネージャーさんは、患者さんの近くで在宅医療を行っている医療機関をいくつか知っています。

 

主治医の先生に聞いてもいいでしょう。

かかりつけの先生なら、あなたの家族に病気の状態を良く理解しています。

かかりつけの先生が訪問診療ができるなら、その先生に自宅まで来てもらいましょう。

在宅医療を提供している医療機関は主に「在宅支援診療所」で、24時間365日緊急時にも対応してもらえます。

もし、あなたの家族が通院している医療機関が大学病院などの大病院なら、自宅まで訪問診療をしてもらうことは難しいでしょう。

でも病院の中に医療連携室などの相談窓口があります。

 

主治医の先生は、忙しそうで相談しにくい、あるいはケアマネージャーさんに相談したけど、在宅医療を行っている医療機関を知らない。

そんな場合もあるでしょう。

その時は、区市町村のある地域包括支援センターに相談しましょう。

地域包括支援センターは全国の区市町村にあり、在宅医やケアマネージャーを紹介してくれます。


2.入院から在宅医療

認知症が進んで動き回っているうちに、自宅で転倒し大腿骨骨折して入院した。

こんな場合は、入院する前から通院することが難しくなっていたのでしょう。

入院して骨折の手術はしたけど病院のベッドに寝ているうちに筋肉がおちて、さらに動けなくなります。

このように筋肉を使わないと筋肉量が少なくなって動けなくなることを廃用症候群と言います。

肺炎だと思って入院したら、肺がんが見つかった。

主治医の先生に、肝臓にも転移して末期がんなので、今の医療では治すことはできません、あとは痛みや苦しみをできるだけやわらげる緩和ケアしかありませんと言われた辛い時。

このように退院後に今までと同じように、病院に通院することは困難な場合は在宅医療を考えてみましょう。

 

あなたの家族が入院している場合は、まずは主治医の先生と良くお話しすることをお勧めします。

患者さんの、今の病状を一番理解しているはずです。

実際には、病院には医療連携室とか医療相談室という部門があって、そこのソーシャルワーカーと呼ばれるスタッフがさんが、あなたの自宅の在宅医との連絡を取るなどの実務を行ってくれます


(3)在宅医療が始まるまでの流れ

1.在宅医療(訪問診療)を利用することについてかかりつけ医の同意を得る

在宅医療に切り替えるには、在宅医が、これまでの治療経過を把握することが必要になってきます。

かかりつけの先生は、あなたの家族の既往歴や病状、お薬などの治療内容を書いた「診療情報提供書」を作成してくれます。

もし、かかりつけ医がいない場合は、罹った病気に関するメモや健康診断、お薬手帳のコピーを準備しましょう。

 

2.在宅医に連絡し受け入れ可能かどうかを問い合わせる

多くの場合は、ケアマネージャーさんや医療連携室のスタッフが在宅医と連絡を取ってくれます。

この段階で大抵は「診療情報提供書」を求められます。

在宅医があなたの家族の受け入れを断ることがあります。

その主たる理由は、すでに多数の在宅患者さんを受け入れていて、これ以上の患者さんに十分に対応できない場合、小児在宅やがんの在宅看取り、ALSなどの神経難病で人工呼吸器の管理や胃瘻で栄養管理を行っているなど専門性が高く対応できない場合などです。

 

3.事前訪問

緊急性のある場合を除いて、訪問診療を開始する前に、クリニックからソーシャルワーカーや在宅医、看護師が患者さんのお宅を訪問して、診療開始の準備を行うことがあります。

これを事前訪問と言います。

また、クリニックによっては、あなたや(受診可能なら)ご本人に一度クリニックを受診していただき相談したいと言われることがあります。

これから、あなたの家族に付き添ってくれる在宅の先生と初対面です。

この時、クリニックから急変時の対応をどうするのか、がん終末期の方針など聞かれることがあります。

どうするかが決まっていなければ、決まっているいないを含めて、しっかり話し合いをしましょう。

 

4.訪問診療開始

事前の打ち合わせで、訪問診療を始める日程が決まります。

介護保険を利用している患者さんの場合は、ケアプランに応じて日程が設定されます。

 

(4)介護保険制度の利用

在宅医療を始める患者さんの多くは、医療だけでなく食事や排泄などの生活援助や身体介護が必要です。

介護保険では、これらに加え、日帰りで食事、入浴、機能訓練を行ってくれるデイサービス(通所介護)、施設の短期間泊まるショートステイ(短期入所生活介護)、理学療法士作業療法士が自宅まできてくれる訪問リハビリテーション、自宅で入浴させてくれる訪問入浴など様々なサービスを受けることができます。

 

居宅サービス

特定福祉用具の貸与

  • 福祉用具貸与:車椅子やベッドなどのレンタル、入浴や排泄に関する用具のレンタル

住宅改修

  • 手すりなどの住宅改修費用の負担

 

介護保険制度を上手く利用することで家族の負担を軽くすることができます。

いま、介護サービスを利用しているならケアマネージャーがケアプランを作成してくれます。

あなたの家族が、自宅で生活をしていくのにどんなサービスを受けるのが最もいいか相談しましょう。

もし、あなたの家族が、介護保険を利用していないなら、至急に介護保険サービスが受けれるように介護保険申請をしましょう。

新しく介護保険申請をする時の窓口は地域包括支援センターで相談をすれば保険制度の仕組みや利用の仕方を教えてくれます。

もし、あなたの家族が入院中なら退院までに、車椅子やベッドなどの福祉用具が必要になるかもしれません。早めにケアマネージャーに相談したほうがいいでしょう。

 

(5)在宅医療を始めるにあたって確認しておくこと

在宅医療を始めるにあたって、あなたが確認しておくことがあります。

どれも大切なことですからクリニックとの事前相談で必ず確認しましょう。

  1. 在宅クリニックの診療体制:在宅医療を行うクリニックは在宅支援診療所とそれ以外と大きく二つに分かれます。在宅支援診療所は24時間365日緊急に対応してくれます。複数の医師がいる場合は、誰が主治医になるのかを確認しましょう。
  2. 緊急時の連絡方法と対応体制:緊急時にクリニックにはどれに電話したらいいのか確認しましょう。確認ができたら、メモして、すぐにわかるようにしておきましょう。
  3. 連携病院:在宅支援診療所は入院が必要になった場合に受け入れてもらえる連携病院があります。それとは別に、緊急時に入院を希望する病院や行きたくない入院を病院を決めておきましょう。